Реабилитация после перелома пятки
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория Движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Первичная консультация реабилитолога
Перелом пятки — сложная травма пяточной кости, надолго лишающая пациента двигательной активности и влияющая на здоровье всей ноги. При такой травме человеку накладывают гипс. Общий срок фиксации гипсовой повязки при переломе пятки составляет 8-10 недель.
Реабилитация после перелома пятки заключается не только в наложении гипсовой повязки: во время ее ношения атрофируются мышцы, ухудшается кровообращение в стопе, увеличивается риск осложнений, потому что нога остается неподвижной. В 10 из 10 случаев после такого перелома необходимо обращаться в реабилитационный центр, получить индивидуальную программу восстановления и добросовестно выполнять специальные упражнения на дому по окончании активного курса физиопроцедур.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 24 Декабря 2020 года
Дата проверки: 24 Декабря 2020 года
Содержание статьи
Консервативное лечение при переломе пяточной кости
Классическая реабилитация после перелома пяточной кости, которую применяли еще в СССР — это:
Традиционные методы восстановления после перелома пятки и снятия гипса эффективны и сейчас. Но в нашей клинике их осуществляют в комплексе с современными технологиями реабилитации, максимально ускоряя процесс заживления тканей.
Фармакопунктура
Введения лечебных препаратов под кожу в биологически активные точки на теле человека.
Лечебная физкультура (ЛФК)
Лечение людей с хроническими болезнями опорно-двигательного аппарата, легких, нервной системы.
Лечебный массаж
Направлен на снижение болевого синдрома, снятия спазма, поднятие мышечного тонуса и восстановление.
Современные методики реабилитации
В нашем реабилитационном центре пациентам со сломанной пяточной костью предлагают следующие методы для восстановления:
Эффективное лечение ушиба пятки после прыжка
Причины травмы
Ушиб пятки – часто встречающаяся закрытая травма, возникающая вследствие некорректного приземления после прыжка или падения с высоты. Повреждение пяточной зоны сопровождается болевым синдромом и дискомфортом во время движения.
Такой проблеме подвержены люди всех возрастов, особенно часто с нею сталкиваются спортсмены, подростки и дети. Ушиб пятки обусловлен следующими причинами:
Какие могут быть повреждения
При ушибе пятки травмируются исключительно мягкие ткани, при этом целостность кожных покровов не нарушается. В случае перелома кроме кости повреждаются мышечные ткани, связки и сухожилия.
Классификация травмы по степени тяжести
В зависимости от степени тяжести выделяют 4 степени ушиба пяточной зоны:
При переломе пострадавшему требуется незамедлительная помощь специалистов, в противном случае высока вероятность наступления инвалидности.
Симптомы и признаки
Ушибу пятки свойственна следующая симптоматика:
В случае возникновении хромоты пациенту необходимо выполнить дифференцированную диагностику, поскольку подобный симптом отмечается при трещине пяточной кости или ее переломе.
Боль при ушибе пятки обычно уходит через 2-3 часа с момента получения травмы, опухоль и гематома – в течение нескольких суток, в зависимости от эффективности проводимого лечения.
Чем отличается ушиб от перелома пяточной кости
Отличия ушиба пятки от перелома заключаются в следующем:
На момент перелома нередко слышен хруст поврежденной кости, при ушибе это звук отсутствует. В случае близкого нахождения сломавшейся кости с поверхностью кожи образуются шишки или впадины. При переломе сильное надавливание на пятку вызовет острый болевой синдром, при ушибе его не будет.
Установить точный диагноз возможно лишь с посещением специалиста, который после проведения визуального осмотра и пальпации назначит рентгенограмму.
Первая помощь
В первые минуты после ушиба важно принять необходимые меры, направленные на снижение болевого синдрома и уменьшение опухоли. А именно:
Бинтовать без осмотра специалиста поврежденную конечность и надевать на нее обувь недопустимо. Поскольку в случае перелома, может произойти смещение осколков и костей, что существенно ухудшит дальнейший прогноз.
Когда обращаться к врачу
При сильных болевых ощущениях и отсутствии возможности передвижения своими силами пострадавшему необходимо вызвать скорую помощь. Врач поможет снять боль, определит степень тяжести травмы и назначит дальнейшее обследование.
Диагностические меры
Сильный ушиб пятки может повлечь за собой серьезные последствия, такие как перелом пяточной кости. В связи с этим необходим точный диагноз, который травматолог ставит на основании проведенных исследований, включающих следующее:
На основании полученных снимков и данных назначает терапию поврежденной пятки.
Лечение
Если при обследовании не были выявлены серьезные травмы: трещина или перелом, то допустимо самостоятельное лечение. Схема терапии, составленная врачом, может включать препараты, как для внутреннего, так и для наружного применения, а также физиотерапевтические процедуры и народные средства.
Медикаментозное
Терапия ушиба пятки, не сопровождающегося переломом или трещиной, осуществляется по следующей схеме:
В дальнейшем в процессе лечения активно используют препараты для наружного применения с частотой, указанной в инструкции. Наиболее эффективные из них представлены в таблице.
| Средство | Форма выпуска | Оказываемый эффект | Длительность применения |
| Ибупрофен | Таблетки для употребления внутрь | Ибупрофен является противовоспалительным средством нестероидной природы. Таблетки обладают обезболивающим действием. | Препарат принимают до ликвидации болевого приступа. |
| Димексид | Раствор или гель для наружного использования | Димексид – препарат комплексного действия. Вещество способствует заживлению и препятствует развитию воспаления. | Компрессы с Димексидом используют в течение 3-4 дней. |
| Гепарин | Мазь или гель местного применения | Гепарин способствует рассасыванию гематомы. Мазь рекомендуют при крупных синяках. | Средство применяют до исчезновения кровоподтёка. |
| Траумель | Таблетки или мазь местного действия | Средство способствует уменьшению воспаления и снятию боли. Повреждение перестаёт беспокоить. | Мазь используют в течение 5 дней. |
| Индовазин | Мазь или гель для нанесения на кожу | Индовазин обеспечивает защиту от воспаления, в также стимулирует восстановление капилляров. При использовании геля пятка начинает болеть меньше. | Курс лечения длится от 4 до 7 дней. |
| Найз | Мазь или таблетки | Препарат эффективно снимает боль и обладает противовоспалительным действием. | Врачи назначают Найз на 5-7 дней |
Народными средствами
Лечение ушиба пятки допускает использование народных рецептур, позволяющих приготовить целебные ванночки и компрессы. Самые результативные способы:
Народные средства рекомендованы к использованию в комплексе с медикаментозными препаратами.
Препаратами для перорального применения
При лечении ушиба пятки в дополнение к препаратам для наружного применения показаны таблетки, оказывающие анальгезирующее и антифлогистическое воздействие. К ним относятся:
Применение любого перорального препарата возможно только после предварительного согласования с лечащим врачом.
Видео – Как лечить ушиб пятки в домашних условиях
Реабилитационные меры
Травмирование пяточной кости негативно сказывается на двигательной активности не только стопы, но всей конечности. Это влечет за собой атрофию мышечных тканей, нарушение циркуляции крови и обменных процессов. Поэтому пациенту необходимо пройти курс процедур, включенных в реабилитационную программу, и направленных на следующее:
Физиотерапия
При несильном ушибе врач назначает несколько физиотерапевтических процедур:
Лечебная гимнастика
Лечебная физкультура назначается врачом после завершения лечения ушиба пятки. Упражнения вращение ступней, включают сгибание и разгибание пальцев ног. Также пациенту рекомендуется ходить на носочках и тянуть носок на себя и от себя.
При появлении ощущений дискомфорта во время лечебной гимнастики, занятия необходимо немедленно прервать.
Восстановительный массаж
Сеансы допустимы даже в первые часы после повреждения пятки, однако их проведение требует максимальной аккуратности. Массажные процедуры способствуют усилению циркуляции крови и показаны как при обычном ушибе пятки, так и при переломе.
Видео – Как проявляется и лечится ушиб пятки
Возможные осложнения и последствия
Игнорирование поврежденной пятки может привести к хроническому воспалению надкостницы (периоститу), окружающей кость снаружи. Также возможно воспаление ахиллесова сухожилия и развитие некроза кости. Омертвение костной ткани относится к необратимым процессам. В то же время, своевременно начатое лечение позволит устранить симптоматику за достаточно короткий срок.
Перелом пяточной кости ( Перелом пятки )
Переломы пяточной кости – это нарушение целостности пяточной кости вследствие травматического воздействия. Симптомы включают боли и отечность пяточной области, расширение и уплощение пятки, невозможность оперы на пятку при сохранности объема движений голеностопного сустава. Диагностика перелома пяточной кости производится травматологом на основании жалоб, результатов осмотра и рентгенографии стопы в 3-х проекциях. Лечение включает наложение гипсовой лонгеты от пальцев до колена, затем проведение ЛФК и массажа.
МКБ-10
Общие сведения
По данным последних исследований, переломы пяточной кости составляют 5,8% от общего числа переломов. Имеют серьезный прогноз, в отдаленном периоде нередко наблюдается посттравматическое плоскостопие и другие последствия. Патология часто сочетается с переломами поясничных и грудных позвонков, переломовывихами и переломами лодыжек. В 15% случаев выявляются двухсторонние переломы пяточных костей. Лечение осуществляют специалисты в сфере травматологии.
Причины
Причиной перелома пяточной кости практически всегда является падение с высоты в положении стоя. Целостность кости нарушается при ударе пятками о землю. Очень редко наблюдаются повреждения в результате удара по подошве снизу (например, при взрыве). Тяжесть перелома определяется высотой, особенностями поверхности и прочностными характеристиками пяточной кости. У пожилых больных с остеопорозом травма может возникать при незначительном воздействии, например, соскальзывании ноги со ступеньки или падении с табуретки.
Патогенез
Пяточная кость – самая крупная кость стопы, несущая основную часть нагрузки при стоянии и ходьбе. Выделяют две основные части пяточной кости: тело и расположенный сзади бугор. Сверху пяточная кость соединяется с таранной костью, спереди – с кубовидной. Таранная кость выполняет функцию связующего звена между пяточной костью и костями голени. При падении на пятки сила тяжести всего тела передается через кости голени на таранную кость, которая вклинивается в пяточную кость и раскалывает ее на части.
Вид перелома пяточной кости и направление смещения ее отломков зависят от высоты падения и положения стопы в момент удара о землю. Воздействие травмирующей силы и тяга трехглавой мышцы голени приводят к смещению задних отделов кости кверху, в результате чего продольный свод уплощается. При отсутствии репозиции или наличии остаточной деформации это может стать причиной нарушения функций опоры и ходьбы после сращения отломков.
Классификация
Переломы пяточных костей могут быть компрессионными, изолированными и краевыми, без смещения и со смещением отломков. В современной травматологии и ортопедии выделяют две большие группы повреждений:
Переломы бугра, в свою очередь, делятся на четыре группы:
Симптомы перелома пятки
Пациент предъявляет жалобы на боли в области пятки. При осмотре выявляется разлитой отек пяточной области, быстро распространяющийся до ахиллова сухожилия, уплощение и расширение пятки, гематома в центре подошвы. Контуры ахилла сглаживаются. Высота стопы уменьшается, а ширина в задней части увеличивается. Через несколько часов после травмы иногда появляются кровоподтеки по боковым поверхностям стопы (ниже лодыжек)
Опора на ногу невозможна. Движения в голеностопном суставе сохранены. Пальпация пятки резко болезненна. При сдавливании пяточной области в поперечном направлении болевой синдром усиливается, становится нестерпимым. При компрессионных переломах и травмах без смещения отломков крепитация не определяется. В остальных случаях наличие костного хруста является вариативным признаком.
Осложнения
Вероятность развития осложнений возрастает прямо пропорционально степени смещения отломков пятки, зависит от качества репозиции – при неполном вправлении фрагментов и их вторичном смещении риск негативных последствий увеличивается. В отдаленном периоде у пациентов часто выявляется посттравматическое плоскостопие. Внутрисуставные переломы пяточной кости нередко становятся причиной развития артроза подтаранного сустава.
Диагностика
Диагноз выставляется врачом-травматологом на основании анамнеза, данных объективного осмотра и результатов визуализационных исследований. Повреждения пяток иногда остаются незамеченными на фоне травм позвоночника и лодыжек, сопровождающихся яркой симптоматикой, поэтому все пациенты с характерным механизмом травмы (падение на ноги с высоты более 1,5 м) должны быть осмотрены для исключения переломов пяточных костей. План обследования включает:
Дифференциальную диагностику повреждения пятки проводят с переломами таранной кости. Решающую роль играют результаты визуализационных исследований.
Лечение перелома пяточной кости
Лечение обычно осуществляется в условиях травматологического отделения, может быть консервативным или оперативным. Программа лечения определяется видом и тяжестью перелома пятки, включает открытую или закрытую репозицию (при наличии смещения), иммобилизацию, обезболивание, специальный режим, использование дополнительных средств (костылей).
Переломы без смещения
Лечение переломов пятки без смещения и краевых переломов бугра производится консервативными методами. После анестезии места повреждения на ногу накладывают гипсовый сапожок с тщательно отмоделированными сводами. Для обезболивания в первые дни после травмы внутримышечно вводят анальгетики. Больного направляют на ЛФК, назначают УВЧ. Гипс снимают через 8-10 недель. Пациенту рекомендуют носить ортопедическую обувь с супинаторами как минимум в течение 6 месяцев.
Компрессионные и оскольчатые переломы
Лечение сложных внутрисуставных переломов пяточной кости связано с существенными затруднениями, обусловленными сложностью восстановления нормального взаиморасположения отломков и их удержания до момента сращения. С учетом вида перелома и характера смещения могут применяться следующие методы:
При неэффективности консервативного лечения проводят оперативные вмешательства. Остеосинтез пяточной кости выполняют с использованием шурупов и реконструктивных пластин, металлоконструкции применяют с осторожностью из-за большой опасности осложнений. При наличии костных дефектов дополнительно осуществляют трансплантацию ауто- или гомокости. При сложных застарелых повреждениях накладывают аппарат Илизарова для микродистракции отломков в течение 2,5-3 месяцев.
В послеоперационном периоде назначают анальгетики и антибактериальные средства. Обязательной частью лечения является лечебная физкультура. Из физиотерапевтических методов показаны:
Срок иммобилизации сложных переломов пяточной кости составляет 3-4 месяца. После снятия гипсовой повязки рекомендуется ношение стелек-супинаторов для предупреждения плоскостопия. Общая продолжительность периода нетрудоспособности достигает 5-6 месяцев.
Прогноз
При повреждениях пятки без смещения прогноз относительно благоприятный, при сложных переломах со смещением костных фрагментов – сомнительный. В отдаленном периоде часто развивается посттравматическое плоскостопие, деформации стопы, артрозы сустава Шопара и подтаранного сустава. Возможно образование костных выступов, нарушающих опорную функцию конечности.
Профилактика
Превентивные мероприятия предусматривают меры по предупреждению падений с высоты в быту и на производстве. Профилактика развития осложнений при переломах пяточной кости включает раннее обращение за медицинской помощью, строгое соблюдение врачебных рекомендаций относительно опоры на ногу в различные фазы лечения, ношение супинаторов или ортопедической обуви в реабилитационном периоде.
Перелом пяточной кости
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Перелом пяточной кости
Оглавление
Перелом пяточной кости.
Переломы пяточной кости одна из наиболее неприятных и сложных патологий в практике хирурга-ортопеда, характеризующаяся высоким риском осложнений, и неудовлетворённости результатами лечения. Плохие результаты наблюдаются в 40% случаев.
Этиология переломов пяточной кости.
Большинство переломов пяточной кости являются следствием прямой вертикальной компрессии. Такой механизм приводит к формированию линии перелома изначально между передней и внутренней фасетками пяточной кости в корональной плоскости.
Тяга ахилова сухожилия часто приводит к формированию дополнительной линии перелома во фронтальной плоскости, так называемый «птичий клюв». Дальнейшее распределение энергии приведшей к перелому распространяется в нескольких направлениях. Часто происходит отрыв sustentaculum tali со смещением его в медиальную сторону. При значительной травмирующей силе возможно формирование «взрывных» многооскольчатых переломов со значительным «смятием» губчатой структуры пяточной кости.
Анатомия пяточной кости.
Понимание структурной и функциональной анатомии пяточной кости способствует более глубокому пониманию принципов, по которым происходят её переломы. Большинство животных не использует пяточную кость для переноса веса, в основном она выступает в качестве рычага для икроножной мышцы – с тем чтобы увеличить силу подошвенного толчка. Пяточная кость сложной формы, её отличительной особенностью является наличие большого количества бугров и бугристостей.
Sustentaculum Tali – отросток поддерживающий таранную кость является одним из основных мест концентрации нагрузки приходящейся на сравнительно небольшую площадь во время ходьбы и бега и имеет самую прочную структуру из всех частей пяточной кости, по этой причине он является отправной точкой при восстановлении целостности пяточной кости при оперативных вмешательствах. Данный отросток также служит рычагом для целой группы мышц голени. Непосредственно к сустентакулум частично прикрепляется большеберцовая мышца, под ним проходят задние большеберцовые сосуды и нерв. В центральной части наружной поверхности сустентакулюм расположен малоберцовый бугорок, который совместно с удерживателем (ретинакулюм) образует канал для короткой и длинной малоберцовых мышц.
Задняя часть пяточной кости носит название пяточного бугра, в центральной части которого расположено место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной мышцы. В задне-нижней части пяточной кости расположен пяточный бугорок к которому с внутренней стороны крепятся короткая мышца приводящая большой палец и короткий сгибатель пальцев, с наружной стороны крепятся мышца приводящая мизинец, центральная часть апоневроза и квадратная мышца стопы.
Строение пяточной кости А- вид сверху В – вид снизу С – вид снаружи.
Важной особенностью строения пяточной кости является расположение костных трабекул. Оно диктуется, также как и в случае других костей скелета, распределением механических сил описанных в законе Вольфа. Всего выделяют пять основных групп трабекул, две сопротивляющиеся компрессии, две сопротивляющиеся растяжению и одну противостоящую силе ахиллова сухожилия. Группы сопротивляющиеся компрессии массой тела расположены более вертикально и идут от зон контакта с таранной костью, группы сопротивляющиеся растяжению идут продольно, позволяя пяточной кости выполнять функцию жёсткого рычага между ахилловым сухожилием и остальными костями предплюсны и стопы.
Трабекулярное строение пяточной кости, рентгенограмма.
Трабекулярное строение пяточной кости, схема.
Классификация переломов пяточной кости.
Переломы пяточной кости могут быть разделены на группы по нескольким признакам. Всего существует порядка 40 классификаций, 20 из которых никогда не использовались более чем одним автором, а другие 20 были распространены и использовались на протяжении хотя бы нескольких лет, мы приведём наиболее распространённые и значимые из них.
Во первых, выделяют внесуставные (25%) и внутрисуставные (75%) переломы пяточной кости.
Перелом переднего отростка пяточной кости
Ещё одним внесуставным отрывным переломом является отрыв пяточной бугристости ахилловым сухожилием.
Отрыв пяточной бугристости ахилловым сухожилием
Для внутрисуставных переломов пяточной кости ( а их большинство) предложено несколько классификаций.
Английский хирург Essex Lopresti во времена второй мировой войны разработал одну из таких классификаций на основании своих наблюдений за травмами, полученными английскими десантниками во время прыжков с парашютом. Он определил, что в большинстве случаев повреждения пяточной кости, основная линия перелома идёт в косом направлении через заднюю фасетку пяточной кости, формируя два основных фрагмента перелома.
Основная линия перелома пяточной кости
Вторая линия может проходить в одном из двух направлений:
в первом случае линия перелома проходит ниже суставной фасетки в аксиальном направлении и выходит кзади формируя картину «птичьего клюва», при этом передненаружный фрагмент и задняя фасетка могут оставаться соединены:
Во втором случае линия перелома проходит за задней пластинкой в саггитальном направлении что сопровождается уплощением свода стопы и нарушением суставных взаимоотношений.
Более современной является классификация Sanders, основанная на анализе результатов коронарных КТ срезов в области наиболее широкого участка задней фасетки при переломах пяточной кости.
I тип – задняя фасетка не смещена (независимо от количества линий перелома).
II тип – одна суставная линия проходит через заднюю фасетку (два фрагмента).
IIa линия перелома проходит через наружный отдел задней фасетки формируя фигуру напоминающую «Y», этот тип перелома часто сопровождается переломами других отделов пяточной кости.
IIb линия перелома проходит через центральный отдел задней фасетки формируя фигуру напоминающую «Y», этот тип перелома часто сопровождается переломами других отделов пяточной кости.
IIc включает основную линию перелома проходящую по внутренней поверхности через заднюю фасетку пяточной кости и вторую линию в поперечном направлении проходящую через тело пяточной кости.
III тип – две суставные линии проходят через заднюю фасетку (три фрагмента).
IIIab включает две линии проходящие через наружный и центральный отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.
IIIac включает две линии проходящие через наружный и внутренний отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.
IIIbc включает две линии проходящие через центральный и внутренний отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.
IV тип – многооскольчатый тип перелома с четыремя и более фрагментами в области задней фасетки.
Классификация АО изначально разрабатывалась для длинных трубчатых костей и не включала позвоночник, таз, стопу и кисть. В 2007 году она была доработана и на данный момент включает классификацию всех костей скелета. С ней можно ознакомиться на сайте aotrauma.org. Практическое применение любой из классификаций довольно ограничено, так как отнесение перелома к одному или другому типу не всегда диктует тактику лечения.
Диагностика переломов пяточной кости.
Типичный механизм травмы – падение с высоты или ДТП. При осмотре определяется разлитой отёк, кровоподтёки по наружной и внутренней поверхности пяточной области, широкий укороченный пяточный бугор смещённый кнутри.
Пяточная кость сложной формы с большим количеством суставных поверхностей что определяет трудности в диагностике и интерпретации рентгенологической картины. Наиболее часто в диагностике переломов пяточной кости применяются линейные и косые проекции при рентгенографии и КТ исследование, однако в редких случаях может возникнуть необходимость в использовании нестандартных проекций и МРТ.
Наиболее сложными в диагностическо плане являются переломы переднего отростка пяточной кости, так как они часто не видны в стандартных прямой и боковой проекциях, их часто не удаётся обнаружить даже при использовании косых проекций, проекций Harris (аксиальные) и проекций Broden.
В этой ситуации важно проявить высокий уровень клинического предчувствия и назначить КТ, так как при переломах переднего отростка пяточной кости высок риск замедленной консолидации и не сращения. МРТ используется крайне редко, в основном при подозрении на стресс-перелом пяточной кости в отсутствие рентгенологических признаков но при упорном болевом синдроме.
Консервативное лечение переломов пяточной кости.
При переломах пяточной кости крайне важно определить общесоматический статус больного, сопутствующую патологию, возраст, планируемый в будущем уровень физической активности, тип перелома, состояние мягких тканей – так как всё это может потребовать отказа от оперативного лечения.
При стресс-переломах показана гипсовая иммобилизация или мобилизация в жёстком ортезе с разгрузкой пяточной области на срок 6 недель.
При переломах с незначительным смещением
Исторически с целью закрытой репозиции перед наложением гипсовой повязки применялись многие методы которые в настоящее время практически не используются. К ним относятся тракция при помощи щипцов или за спицу проведённую через пяточный бугор с последующими манипуляциями при помощи молотка(!) или рук хирурга. В 2001 году Omoto и соавт. предложил следующий алгоритм закрытой ручной репозиции при интраартикулярных переломах пяточной кости: под общей или спинномозговой анестезией, пациент укладывается на живот, повреждённая нижняя конечность сгибается в коленном суставе под углом 90°, ассистент удерживает бедро плотно прижатым к кушетке, хирург оказывает давление на пяточный бугор попеременно с наружной и внутренней стороны, затем производится тракция и финальная установка пяточного бугра при помощи рук в нейтральное вальгусное положение, затем накладывается гипсовая повязка ниже коленного сустава.
Оперативное лечение переломов пяточной кости.
Открытая репозиция и остеосинтез остаётся золотым стандартом в лечении переломов пяточной кости со значительным смещением отломков. Однако риск инфекционных осложнений и риск некроза кожного лоскута при стандартном расширенном латеральном доступе остаётся крайне высоким (30%) что привело к созданию множества разных доступов как меры по снижению данных рисков. В этой связи крайне важным представляется рассмотреть топографическую анатомию сегмента и её связь с существующими хирургическими доступами.
Кровоснабжение пяточной кости и окружающих мягких тканей.
Морфология перелома, опыт и знания хирурга, состояние мягких тканей – всё это определяет разнообразие используемых в лечении переломов пяточной кости хирургических доступов. Но все они учитывают анатомию основных нервных стволов и сосудов данной области и обеспечивают визуализацию задней фасетки пяточной кости, и других повреждённых при переломе структур.
Расширенный латеральный доступ к пяточной кости
Расширенный доступ к подтаранному синусу
Расширенный доступ к подтаранному синусу
Доступ Geel и Flemister
Задний доступ к пяточной кости
Доступ университета Cincinatti
Хирургические техники используемые при переломах пяточной кости.
При переломах пяточной кости можно использовать следующие основные типы оперативных вмешательств:
1.Открытая репозиция и остеосинтез
2.Закрытая репозиция и малоинвазивный остеосинтез
3.Закрытая репозиция фиксация в аппарате внешней фиксации
4.Первичный артродез (подтаранного сустава)
1. Открытая репозиция и остеосинтез перелома пяточной кости
Включает в себя открытую репозицию с накостным остеосинтезом пяточной кости пластинами различной конфигурации или менее инвазивный остеосинтез при помощи штифта для пяточной кости, однако показания для использования данной методики более ограничены.
Наиболее часто хирурги используют стандартный расширенный латеральный (наружный) доступ, как технически наиболее простой и обеспечивающий отличную визуализацию, однако не стоит забывать о риске ишемического некроза лоскута и инфекционных осложнениях часто встречающихся при его использовании. При достаточно большом опыте и умении хирург может выполнить репозицию и произвести остеосинтез перелома из менее инвазивного доступа к подтаранному суставу.
2. Закрытая репозиция и малоинвазивный остеосинтез перелома пяточной кости
Учитывая особенности кровоснабжения мягких тканей и высокий риск инфекционных и ишемических осложнений во всём мире набирают популярность малоинвазивные методы хирургического лечения переломов пяточной кости. Основными принципами малоинвазивного остеосинтеза являются: восстановление высоты и длинны пяточной кости, устранение вальгусного\варусного смещения пяточного бугра, устранение смещения задней фасетки, восстановление ширины пяточного бугра, без использования больших кожных разрезов и обнажения кости. Устранение смещения производится с учётом принципа лигаментотаксиса – за счёт тракции в одном\двух или трёх направлениях с последующей фиксацией отломков винтами или спицами.
Лигаментотаксис – за счёт тракции в одном\двух или трёх направлениях достигается репозиция отломков пяточной кости.
Устранение смещения отломков пяточной кости за счёт лигаментотаксиса
Депрессия участка задней фасетки пяточной кости устраняется при мопощи импактора из пдоступа к подтаранному синусу или из доступа по подошвенной поверхности.
Устранения смещения участка задней фасетки пяточной кости при помощи импактора
Перкутанная фиксация фрагментов перелома при помощи винтов.
Также для репозиции могут использоваться толстые спицы Киршнера или пины Штейнмана или Шанца, после установки в костный отломок такой «джойстик» позволяет легко манипулировать фрагментом под контролем ЭОП.
Внутрисуставной перелом пяточной кости с отрывом бугристости
Установка толстой спицы Киршнера в пяточную бугристость
Репозиция отломков под рентгенологическим контролем
Временная фиксация отломков спицей
Последовательная фиксация перелома пяточной кости тремя каннюлированными винтами
Восстановление угла Гиссана
3. Закрытая репозиция перелома пяточной кости с фиксацией в аппарате внешней фиксации.
Часто используется как промежуточный метод фиксации перелома при значительном повреждении мягких тканей в планируемом месте операции.
Также может использоваться как окончательный метод фиксации особенно в случаях когда хирург владеет методикой установки аппарата с модулями аппарата Илизарова.
4. Первичный артродез подтаранного сустава.
Расширенный латеральный доступ к пяточной кости
Артродез подтаранного сустава двумя винтами
Осложнения переломов пяточной кости.
Наиболее частым осложнением при лечении переломов пяточной кости является инфекция послеоперационной раны. Это связано с бедным кровоснабжением области расположенной кнаружи от пяточной кости через которую наиболее часто осуществляется хирургический доступ к кости. По данным разных исследований частота колеблется в пределах 10-30 % со значительным увеличением риска в группе курильщиков, лиц страдающих переферической артериальной и венозной недостаточностью, длительно страдающих сахарным диабетом. Остеоартроз подтаранного сустава также является частым осложнением внутрисуставных переломов пяточной кости, его риск возрастает при увеличении энергии травмы и как следствия повреждения суставного хряща. Данная проблема привела к появлению существующих рекомендаций к первичному подтаранному артродезу при переломах типа Sanders 3 и 4. При переломах пяточной кости часто повреждаются сухожилия малоберцовых мышц и длинного сгибателя большого пальца, так как они проходят в каналах расположенных в непосредственной близости от кости. Несращение перелома пяточной кости характеризуется снижением высоты и увеличением ширины пяточной области, ограничением тыльного сгибания в голеностопном суставе. Существует классификация псевдоартрозов (несращения) пяточной кости.
Латеральный экзостоз без подтаранного артроза. Лечение – резекция латеральной стенки пяточной кости.
Латеральный экзостоз с подтаранным артрозом. Лечение – резекция латеральной стенки и артродез подтаранного сустава.
При лечении псевдоартроза пяточной кости не стоит забывать о необходимости коррекции угла инклинации таранной кости. Из-за дорсифлексии (тыльного сгибания) таранной кости может возникать механический блок к тыльному сгибанию стопы, передний импиджмент синдром. По этой причине при выполнении артродеза подтаранного сустава необходимо использовать блок из костного трансплантата (ауто\алло или синтетического) как для восстановления высоты пяточной кости так и для коррекции вальгуса\варуса таранной кости и угла её инклинации.
Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть перелом пяточной кости и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с переломом пяточной кости, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.