Симптом вендеровича что это
Пробы на скрытый парез применяются, если предыдущие приемы не дали убедительных результатов, если степень пареза невелика или он даже не ощущается больным. Они проводятся при выключении контроля зрения. При вытянутых вперед руках конечность, пораженная парезом, опускается или сгибается в суставах (верхний симптом Барре), опускается ее кисть (симптом Раймиста) или ограничена ее экстензия (симптом Русецкого), из положения супинации она начинает проинроваться (симптом Бабинского— Дюфуроу).
При поднятых над головой руках, обращенных концами пальцев друг к другу и ладонями вверх, она опускается или пронируется (симптом Будды, описанный Д. И Панченко), снижена сила приводящих мышц IV—V пальцев кисти (симптом Вендеровича), отводящих мышц V пальца и разгибателей I пальца (симптом Винницкого).
На стороне пареза в положении лежа на животе опускается голень ноги, удерживаемая больным под прямым или тупым углом; уменьшены объем ее активного сгибания и сила разгибателей; она сильнее разгибается при внезапном прекращении пассивного сгибания (нижний синдром Барре —Мингаццини); в положении лежа на спине нога спускается при попытке удержать под углом 45° выпрямленные ноги (псоас-симптом Барре) или согнутые под прямым углом голени (симптом Мангаццини).
Конечности, пораженные парезом, быстрее утомляются при повторных и в быстром темпе совершаемых движениях (сгибание — разгибание, супинация — пронация, подъемы на носки и пятки и т. д.), а также при динамических модификациях проб Барре и Мингаццини (в соответствующих им позах больной неоднократно медленно поднимает и опускает конечности). Степень пареза рационально выражать в баллах.
Имеет важное диагностическое значение выявление пареза (паралича) при нарушениях сознания или непонимании больным инструкций врача Конечности при парезе менее активны или неподвижны при психомоторном возбуждении или автоматической жестикуляции, слабее реагируют на гомо- и гетеролатериальные болевые стимулы. Поднятые над постелью, они падают резче, чем здоровые конечности.
Нога, поднятая за стопу, сильнее прогибается в суставе колена (симптом Оршанского). Симптом ротированной стопы: на стороне паралича или пареза стопа повернута кнаружи больше, чем на здоровой, при попытке врача ротировать ее кнаружи в отличие от здоровой она не возвращается в исходное положение (симптом Боголепова), а при ротации кнутри — возвращается (симптом Вартенберга). Бедро парализованной ноги кажется более толстым (симптом распластанного бедра).
Наличие пареза подтверждается также дальнейшим исследованием (тонус мышц, рефлексы и др). Если имеются симптомы Кернига и Брудзинского, в паретичной ноге они выражены слабее (Н К Боголепов, 1953; А Р Винницкий, 1972). Парез мускулатуры лица («парусящая» щека и др ) не может быть критерием определения стороны пареза конечностей, так как следует помнить об альтернирующих синдромах.
Объем пассивных движений исследуют для отграничения пареза (паралича) от поражения опорно-двигательного аппарата и защитно-анталгических феноменов, для определения тонуса мышц. Исследование проводят попеременно справа и слева, последовательно в одноименных сегментах конечностей, плавно, без рывков, при максимальном расслаблении мышц и с достижимой амплитудой.
Оценка сухожильных и периостальных рефлексов
Их изучение позволяет уточнить состояние компонентов рефлекторной дуги (сегменты, корешки, ганглии, сплетения, нервы) и корково-спинномозгового пути; характер паралича или пареза (периферический, центральный, смешанный, миогенный, истерический), а при отсутствии пареза — выявить минимальную (начальную или резидуальную) степень поражения упомянутых образований, уточнить локализацию и уровень их поражения.
Опуская описание общеизвестных приемов исследования, считаем полезным отметить следующее.
Приемы растормаживаиия коленных рефлексов: растяжение больным сцепленных «крючком» пальцев рук (прием Ендрашика); глубокое дыхание по команде, сжатие врачом надколенной чашечки, четырехглавой или икроножной мышцы больного; активное сгибание или разгибание стопы; сжатие пальцев в кулак; счет вслух; решение задач и др.
При недостаточности этих приемов мы используем их комбинации, например, следующую. Больной, лежа на спине, закрыв глаза, расслабив мышцы ноги, положенной на другую ногу, растягивает пальцы по Ендрашику и форсированно дышит. Ряд перечисленных приемов применимы и для растормаживаиия других рефлексов.
Наличие небольшой анизорефлексии рационально проверять, исследуя повторно соответствующий рефлекс разными приемами — в разных позах.
Тактика ведения пациента с головокружением на амбулаторном приеме
Головокружение является одной из наиболее частых причин обращения к неврологу. С возрастом частота головокружения возрастает. Первой целью невролога является дифференциация между центральным и периферическим головокружением. Вторым этапом необходимо прове
Abstract. Dizziness is one of the most frequent causes of appliance to neurologist. The occurrence of dizziness increases in elder groups. The first goal of a neurologist is the differentiation between central and peripherial vertigo. It is necessary for second stage to make detalized differential diagnosis. To realize this purpose doctor should carry out neurovestibular investigation, including HINT test, shaking-test,test Fukuda and mandatory performing of positional tests. The further management includes adequate vertigolytic therapy, treatment of the basic disease and creation of a rehabilitation scheme, which includes both vestibular gymnastics and other non-drug methods (biofeedback, exercises on a stabiloplatform), and drugs that improve vestibular compensation. Peripheral vertigo is much more common than central vertigo and is the most common cause spinning vertigo is a benign paroxysmal positional vertigo. According to various estimates, up to 85% of benign paroxysmal positional vertigo cases have idiopathic origin, frequency of relapse is about 50%. The article presents a clinical case of recurrent benign paroxysmal positional vertigo with multiple canal involvement. A feature of this case is its combination with a vitamin D deficiency. Today, data have been accumulated indicating that vitamin D deficiency and insufficency is not just a comorbid condition often detected in patients with benign paroxysmal positional vertigo, but, most likely, is a factor in the development and recurrence of benign paroxysmal positional vertigo. However, the data are rather contradictory and require further investigation. Identifying and correcting of metabolic factors will optimize therapy. For citation: Approach of management a patient with vertigo in out-patient practice: case of recurrent benign paroxysmal positional vertigo with vitamin D deficiency // Lechaschi Vrach. 2021; 10 (24): 56-59. DOI: 10.51793/OS.2021.24.10.010
Резюме. Головокружение является одной из наиболее частых причин обращения к неврологу. С возрастом частота головокружения возрастает. Первой целью невролога является дифференциация между центральным и периферическим головокружением. Вторым этапом необходимо провести детальный дифференциальный диагноз между нозологиями. Для решения этих задач врачу необходимо провести нейровестибулярное обследование, включающее пробу Хальмаги, тест с встряхиванием головы, тест Фукуда и обязательное проведение позиционных проб. Тактика дальнейшего ведения предполагает адекватную вертиголитическую терапию, лечение основного заболевания и создание плана реабилитации, которая включает в себя как вестибулярную гимнастику и другие нелекарственные методы (биологическая обратная связь, занятия на стабилоплатформе), так и препараты, улучшающие вестибулярную компенсацию. Периферическое головокружение встречается значительно чаще центрального, а самой распространенной причиной вращательного головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. По разным оценкам, до 85% случаев доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения являются идиопатическими, у 50% наблюдается рецидивирование. В статье приведен клинический случай рецидивирующего доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения с поражением нескольких каналов. Особенностью данного случая является его сочетание с дефицитом витамина D. На сегодняшний день накоплены данные, указывающие на то, что недостаточность и дефицит витамина D не просто коморбидное состояние, часто выявляемое у пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, но, вероятнее всего, фактор развития и рецидивирования доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Однако данные достаточно противоречивы и требуют дальнейшего изучения. Выявление и коррекция метаболических факторов позволят оптимизировать терапию.
Тактика ведения пациента с головокружением на амбулаторном приеме: случай рецидивирующего доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения в сочетании с дефицитом витамина D
Головокружение является причиной обращения к врачу общей практики в 3-5% случаев [1]. Для невролога этот показатель, по разным оценкам, составляет 10-12% 2. С возрастом частота возникновения головокружения возрастает. Среди лиц старше 65 лет жалобы на головокружение и неустойчивость в вертикальном положении выявляются у 30% [1, 4]. Ввиду того, что головокружение может быть синдромом множества различных нозологий, в практике клинициста часто возникает проблема дифференциального диагноза, первым этапом которого является уточнение характера головокружения. Системное головокружение может быть вызвано как поражением периферического отдела вестибулярного анализатора, так и патологией его центрального отдела.
В табл. 1 приведены признаки, по которым можно отличить центральное и периферическое головокружение.
.gif)
Невролог может столкнуться с любой нозологией, сопровождающейся синдромом головокружения. Однако если пациенты с острой и выраженной симптоматикой чаще всего оказываются в неврологических отделениях стационаров, то ведение больных с хроническим головокружением или острым эпизодом с умеренно выраженным синдромом в большинстве случаев является прерогативой неврологов амбулаторного звена. Лечение головокружения можно разделить на несколько стратегических направлений: купирование острого пароксизма головокружения, вестибулярная реабилитация, дифференцированная терапия основного заболевания.
В острый период первоочередной задачей является купирование тошноты и рвоты и уменьшение интенсивности головокружения. Рациональное применение фармпрепаратов основано на нейромедиаторных особенностях вестибулярных путей. В работе вестибулярного анализатора принимают участие несколько нейромедиаторов: гистамин, ацетилхолин, глутамат и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Роль каждого из них изучается. Установлено, что гистамин играет важную роль в передаче информации от рецепторов полукружных каналов, в частности опосредованно через гистаминовые Н1- и Н3-рецепторы. Экспериментальные данные позволяют предполагать, что благодаря взаимодействию гистамин- и холинергических систем реализуются вестибуло-вегетативные рефлексы.
Модулирующее действие на гистаминергическую нейротрансмиссию оказывает холинергическая передача. Ацетилхолин является одним из важнейших нейромедиаторов, осуществляющих передачу информации от рецепторов к латеральным вестибулярным ядрам и центральным отделам анализатора. Вестибулярная афферентация в медиальное вестибулярное ядро обеспечивается как глутамат-, так и гистаминергическими путями [4, 5]. Существенную роль в модуляции восходящей импульсации играют ГАМК, серотонин, дофамин. Серотонин опосредует передачу сигналов к рвотному центру, модулирует активность центральных вестибулярных нейронов [4]. Ингибирующее действие на афферентную импульсацию оказывают ГАМК-ергические волокна. В табл. 2 приведены основные препараты для купирования острого приступа головокружения. [2, 4, 6]. Противорвотный эффект можно усилить метоклопрамидом.
.gif)
Перспективным является потенциальное использование Н4-антагонистов гистаминовых рецепторов. На сегодняшний день данная группа препаратов находится на этапе преклинических испытаний. В экспериментах на животных антагонисты Н4-рецепторов продемонстрировали положительный клинический эффект при одностороннем и двустороннем поражении вестибулярного аппарата.
Важнейшим этапом терапии головокружения и нарушений устойчивости является вестибулярная реабилитация. Она включает в себя вестибулярную гимнастику. Ее назначают после купирования острых симптомов (чаще всего с 3-4 дня заболевания) [2, 6, 7]. Положительный эффект показали методики визуальной десенситизации [4], биологической обратной связи (БОС) на стабилоплатформе [7]. На исходы вестибулярной реабилитации влияют различные факторы. Были проведены исследования, указывающие на худшие результаты компенсации у пациентов с тревогой и депрессией. К другим прогностически неблагоприятным для реабилитационного потенциала факторам относят мигрень, полиневропатию, зрительные нарушения [8].
Существуют препараты, ускоряющие вестибулярную реабилитацию. К ним относится бетагистин, улучшающий кровоснабжение лабиринта и обладающий центральным вертиголитическим эффектом, а также пирацетам, блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, флунаризин, нимодипин), экстракт гинко билоба [2, 6, 9]. Наибольшей доказательной базой на сегодняшний день обладает применение бетагистина. Этот препарат обладает многоплановым действием. С одной стороны, взаимодействие с H3-рецепторами вестибулярных ядер, ведущее к уменьшению избыточной импульсации и вертиголитическому эффекту. С другой стороны, бетагистин обладает положительным влиянием на микроциркуляцию в бассейне лабиринтной артерии за счет блокировки внутрисосудистых Н1-рецепторов. Это сочетание обуславливает эффективность бетагистина как для периферического головокружения, так и для центральных форм.
Эксперты сходятся во мнении, что эффективной дозой является 48 мг/сут. Целесообразно назначение с первых суток, для улучшения исходов вестибулярной компенсации курс приема должен составлять 2-3 месяца, в случае болезни Меньера длительность приема и суточная дозировка могут быть увеличены (по данным некоторых публикаций до 114-480 мг) 12. Но ключевым этапом лечения является дифференцированная терапия основного заболевания, что требует верификации диагноза, прежде всего с помощью стандартного клинического нейровестибулярного обследования.
Ниже приводится случай из клинической практики.
Пациентка обратилась к неврологу с жалобами на эпизоды вращательного головокружения при повороте в постели. Из анамнеза известно, что на фоне впервые возникшего эпизода головокружения отмечался подъем артериального давления (АД) до 140/90 мм рт. ст. (рабочие цифры АД имеют нормальные значения), к пациентке была вызвана бригада скорой медицинской помощи, назначен Физиотенз (моксонидин), после чего АД снизилось до 116/80 мм рт. ст. Пациентка обратилась к терапевту и была направлена к неврологу с диагнозом «синдром позвоночной артерии».
Неврологический статус: в сознании, адекватна, в месте и времени ориентирована правильно. Менингеальных симптомов нет. Черепные нервы: глазные щели и зрачки симметричные, реакции зрачков на свет прямые и содружественные живые, движение глазных яблок в полном объеме. Диплопии и нистагма нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Дизартрии, дисфагии, диcфонии нет. Глубокие рефлексы оживлены, симметричные. Симптом Россолимо – Вендеровича с двух сторон. Парезов, чувствительных и тазовых нарушений нет. Динамические координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Проба на дисметрию отрицательная. В позе Ромберга выявляется неустойчивость, усиливающаяся при закрывании глаз. Локальный мышечно-тонический синдром в шейном отделе.
Нейровестибулярное обследование: проба Хальмаги – отрицательная.
Shaking-тест – отрицательный; тест Фукуды – отрицательный; проба Дикса – Холпайка – положительная справа; проба Макклюра – Пагнини – отрицательная.
Диагноз: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Отолитиаз правого заднего полукружного канала. Проведен репозицонный маневр Эпли, после чего головокружение регрессировало. В лабораторных анализах выявлена гиперхолестеринемия – 6,86 ммоль/л. Спустя 3 недели пациентка обратилась к неврологу повторно с жалобами на развившееся сутки назад головокружение, возникающее на левом боку, сопровождающееся тошнотой. В неврологическом статусе – без динамики. При нейровестибулярном обследовании определяется нистагм при проведении пробы Дикса – Холпайка (слева). Установлен диагноз: рецидивирующее ДППГ. Отолитиаз левого заднего полукружного канала. Проведен репозиционный маневр Эпли с положительным результатом.
В лабораторных анализах выявлено снижение гидроксивитамина D – 18 нг/мл, что соответствует дефициту. Назначены препараты витамина D в стандартных дозировках.
Спустя 3 месяца пациентка снова обратилась с жалобами на вращательное головокружение при поворотах и вставании с постели, возникшее остро 3 дня назад. Из анамнеза известно, что неустойчивости в последние 3 месяца не наблюдалось. При нейровестибулярном обследовании выявлены положительная проба Дикса – Холпайка слева, положительная проба Макклюра – Пагнини слева.
Установлен диагноз: рецидивирующее ДППГ с частым рецидивированием. Отолитиаз левого заднего полукружного канала. Отолитиаз левого горизонтального канала. Проведен репозиционный маневр Эпли, маневр Лемперта.
Рекомендовано: повторный анализ крови на гидроксивитамин D, консультация эндокринолога для исключения остеопороза.
Обсуждение
ДППГ является по разным оценкам самой частой причиной вращательного головокружения. Чаще всего (до 85% случаев) поражается задний полукружный канал, на втором месте по частоте – поражения горизонтального канала. Симптомы данной патологии при своевременной диагностике эффективно купируются с помощью репозиционных маневров. Для заднего полукружного канала это маневры Эпли и Семонта. Следует отметить, что маневр Эпли обладает более высокой эффективностью, однако маневр Семонта может быть методикой выбора при подозрении на купулолитиаз заднего полукружного канала за счет своего гравитационного элемента. При поражении горизонтального канала используется маневр Гуфони. При высокой частоте рецидивирования целесообразно снабдить пациента рекомендациями по выполнению комплекса вестибулярной гимнастики по Брандту–Дароффу [6]:
Однако все эти методики являются симптоматическими мерами, неспособными снизить частоту рецидивирования, составляющую около 50%. На сегодняшний день накоплен материал, свидетельствующий о влиянии недостатка витамина D на частоту возникновения и рецидивирования ДППГ, однако данные зачастую остаются противоречивыми и требуют дальнейшего изучения и оценки. Были опубликованы результаты исследования, продемонстрировавшие снижение частоты рецидивирования при восполнении дефицита витамина D.
Заключение
Головокружение – междисциплинарная клиническая проблема, нередко попадающая в поле зрения не только неврологов, но и терапевтов, врачей общей практики, оториноларингологов и несколько реже – представителей других медицинских специальностей. Значительное количество пациентов с различными формами головокружения, влияние этой симптоматики на качество жизни, возможное ограничение трудоспособности и потенциальная курабельность многих нозологий обуславливают важность данной клинической проблемы и диктуют необходимость дальнейшего совершенствования методик диагностики и лечения. Наиболее распространенной причиной вращательного головокружения является ДППГ. Его симптомы эффективно купируются репозиционными маневрами, однако риск рецидивирования составляет 50%. По данным последних исследований риск рецидивирования ДППГ ассоциирован с дефицитом витамина D, и, соответственно, для снижения риска рецидивирования может быть целесообразным восполнение дефицита витамина D.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
А. С. Беденко, ORCID: 0000-0003-1570-6607, mailanna91@yandex.ru,
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
Негосударственное частное учреждение здравоохранения клинико-диагностический центр «Поликлиника на Полянке»; 119180, Россия, Москва, ул. Большая Полянка, 42, стр. 4
Сведения об авторе:
Беденко Анна Сергеевна, аспирант ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2; врач-невролог. Негосударственное частное учреждение здравоохранения клинико-диагностический центр «Поликлиника на Полянке»; mailanna91@yandex.ru
Information about the author:
Anna S. Bedenko, PhD student of FSAEI HE the First Sechenov Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation 8, b. 2 Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russia; neurologist of Non-state private healthcare institution Clinical and Diagnostic Center «Policlinika na Polyanke»; 42, b. 4 Bolshaya Polyanka str., Moscow, 119180, Russia; mailanna91@yandex.ru
Тактика ведения пациента с головокружением на амбулаторном приеме: случай рецидивирующего доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения в сочетании с дефицитом витамина D/ А. С. Беденко
Для цитирования: Беденко А. С. Тактика ведения пациента с головокружением на амбулаторном приеме: случай рецидивирующего доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения в сочетании с дефицитом витамина D // Лечащий Врач. 2021; 10 (24): 56-59. DOI: 10.51793/OS.2021.24.10.010
Теги: вращательное головокружение, реабилитация, нейровестибулярное обследование, витамины
Симптом Вендеровича (1)
Смотреть что такое «Симптом Вендеровича (1)» в других словарях:
Симптом Вендеровича (2) — См. Симптом Вартенберга поражения локтевого нерва … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Симптом Вартенберга поражения локтевого нерва — Син.: Вендеровича симптом. При поражении локтевого нерва мизинец постоянно находится в состоянии отведения. Описали Wartenberg и Е.Л. Вендерович … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Симптом Россолимо верхний — Син.: Симптом Россолимо–Вендеровича. Короткие удары пальцами по ладонной поверхности концевых фаланг пальцев кисти больного, находящейся в положении супинации, вызывают сгибание всех пальцев кисти. Вызывается при центральном парезе руки. Описал… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Симптом Россолимо–Вендеровича — См. Симптом Россолимо верхний … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Вендеровича симптом — (Е. Л. Вендерович, 1881 1954, сов. невропатолог) снижение силы приводящих мышц IV и V пальца кисти; наблюдается при поражении пирамидного пути … Большой медицинский словарь
Пирами́дная систе́ма — система эфферентных нейронов, тела которых располагаются в коре большого мозга, оканчиваются в двигательных ядрах черепных нервов и сером веществе спинного мозга. В составе пирамидного пути (tractus pyramidalis) выделяют корково ядерные волокна… … Медицинская энциклопедия
НАРУШЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ — мед. Двигательные нарушения могут возникать как при центральном, так и при периферическом повреждении нервной системы. Терминология • Паралич нарушение двигательной функции, возникающее вследствие патологии иннервации соответствующих мышц и… … Справочник по болезням
Прогрессирующие мышечные дистрофии
Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД) — гетерогенная группа наследственных заболеваний, характеризующихся прогрессирующей мышечной слабостью и атрофией скелетных мышц.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
СИМПТОМЫ
При ПМД Дюшенна, Беккера, конечностно-поясных формах проявляется наиболее выраженная слабость в пояснично-подвздошных мышцах, мышцах бёдер, дельтовидных, дву- и трёхглавых мышцах плеча. Менее выражена слабость в дистальных мышцах конечностей. Лицевые мышцы остаются сохранными. Наряду с мышечной слабостью постепенно развиваются гипотрофии поражённых мышц вплоть до атрофии на поздних стадиях. При этом соседние мышцы могут быть полностью клинически интактны.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение должно производиться исключительно врачом-неврологом. Самолечение недопустимо. В настоящий момент радикального лечения ПМД не существует. Цель лечения — поддержание мышечной силы, предупреждение развития контрактур, деформаций суставов.
Немедикаментозное лечение
Чрезмерная физическая нагрузка, как и недостаточная, приводит к нарастанию мышечной слабости. Ежедневная ЛФК позволяет поддерживать мышечный тонус и препятствует развитию контрактур. Комплекс ЛФК обязательно должен включать активные и пассивные упражнения, упражнения на растяжку/предупреждение контрактур и дыхательную гимнастику. Активный массаж с разминанием мышц может усиливать мышечную слабость и утомляемость, поэтому рекомендуют щадящий массаж. Физиотерапевтическое лечение больные переносят по-разному: некоторые не ощущают улучшений или даже жалуются на усиление мышечной слабости.
Хирургическое лечение
В некоторых случаях возможно хирургическое лечение контрактур, однако при этом необходимо помнить о возможности увеличения мышечной слабости за время восстановительного лечения (вплоть до потери способности к ходьбе). В ряде случаев необходима имплантация кардиостимулятора.