Тмо что это в медицине
• Ткань ЦНС довольно уязвима и защищена тремя оболочками — твердая мозговая оболочка (ТМО) — толстая, прочная двойная мембрана, которая, разделяясь на два листка, формирует венозные синусы.
• Наружный листок прочно сращен с костями черепа и является эквивалентом надкостницы.
• Внутренний листок является продолжением твердой мозговой оболочкой (ТМО) спинного мозга. Он формирует отростки, поддерживающие головной мозг, и число которых входит серп мозга, который разделяет большие полушария, и намет мозжечка, отделяющий заднюю черепную ямку и ее содержимое от остального мозга.
• Твердая мозговая оболочка (ТМО) кровоснабжается в основном за счет средней менингсальной артерии, которая может повреждаться при черепно-мозговых травмах и переломах костей черепа, что ведет к образованию эпидуралытых гематом.
• Паутинная оболочка — это тонкая мембрана, в норме прилежащая к поверхности твердой мозговой оболочкой (ТМО). Кортикальные вены с поверхности мозга проходят через арахноидальную оболочку, достигая венозных синусов, и могут быть повреждены при относительно небольшой травме, что приводит к образованию субдуральной гематомы.
• Мягкая мозговая оболочка — сосудистая мембрана, прилежащая к поверхности мозга и покрывающая борозды и извилины. Пространство между мягкой и паутинной оболочками называется субарахиоидальным пространством и содержит цереброспинальную жидкость.
Оболочки спинного мозга
Твердая мозговая оболочка (ТМО) окружает спинной мозг одним листком. Она формирует футляр, который заканчивается ниже конца спинного мозга, обычно на уровне второго крестцового позвонка. Пространство между твердой мозговой оболочкой (ТМО) и костной стенкой спинномозгового канала (эпидуральное пространство) заполнено жировой тканью, лимфатическими сосудами, артериями и обширными венозными сплетениями.
Кровоснабжение головного и спинного мозга
• Венозный отток осуществляется через мозговые венозные синусы, стенки которых сформированы твердой мозговой оболочкой (ТМО). Эти синусы сливаются и впадают во внутреннюю яремную вену.
Кровоснабжение спинного мозга осуществляется одиночной передней спинномозговой артерией, которая формируется у большого затылочного отверстия из ветвей позвоночных артерий и парными задними спинномозговыми артериями.
• Передняя спинномозговая артерия кровоснабжает передние две трети спинного мозга.
• Дополнительное кровоснабжение осуществляется сегментарными артериями и артерией, отходящей непосредственно от аорты, обычно на уровне 11-го грудного межпозвонкового промежутка. Она известна как артерия Адамкевича и является основным источником кровоснабжения нижней половины спинного мозга у большинства людей.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Приложение N 1. Положение о территориальном медицинском объединении
от 23 ноября 1993г. N 273
Положение
о территориальном медицинском объединении
1.2. ТМО является хозяйствующим субъектом с правом юридического лица, имеет регистрационный номер, самостоятельный баланс, расчетный и иные счета в учреждениях банков, печать со своим наименованием, бланки и другие реквизиты, необходимые для его деятельности.
1.3. Учредителями ТМО могут быть областные, краевые, республиканские, городские, районные органы управления здравоохранением Российской Федерации, органы исполнительной власти.
1.4. Регистрация ТМО производится в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
1.5. Деятельность ТМО регламентируется законодательством Российской Федерации, приказами и указаниями вышестоящих органов управления здравоохранением и настоящим Положением.
1.6. В состав ТМО входят учреждения с правом юридического лица.
1.7. В соответствии с законодательством Российской Федерации ТМО владеет, пользуется и распоряжается закрепленным за ним на праве оперативного управления имуществом.
1.8. Субъекты ТМО обязаны эффективно использовать, обеспечивать сохранность, текущий и капитальный ремонт и осуществлять восстановление изнашиваемой части закрепленного на праве оперативного управления имущества.
1.9. ТМО заключает договоры, приобретает имущество и несет ответственность по своим обязательствам в установленном порядке, выступает истцом и ответчиком в суде в соответствии с законодательством Российской Федерации.
1.10. Район обслуживания, контингенты и численность населения, обслуживаемого лечебно-профилактическими учреждениями, входящими в состав ТМО, утверждается местными органами исполнительной власти.
1.11. ТМО и учреждения здравоохранения, входящие в его состав, ведут учет и представляют отчеты о своей деятельности по формам и в сроки, установленные Минздравом России и Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования.
1.12. Руководство ТМО осуществляет главный врач головного медицинского учреждения в ТМО, который назначается и освобождается от занимаемой должности в установленном порядке вышестоящим органом управления здравоохранением по согласованию с местными органами исполнительной власти.
1.13. Главный врач без доверенности действует от имени ТМО, представляет его во всех предприятиях, учреждениях и организациях, лично или через других лиц, уполномоченных на то специальными доверенностями. В пределах своей компетенции главный врач издает приказы и распоряжения, дает указания, обязательные для всех сотрудников ТМО, и контролирует их выполнение.
1.14. Решение об открытии или закрытии учреждений здравоохранения в составе ТМО принимается местными органами исполнительной власти по предоставлению учредителя и главного врача ТМО.
2. Принцип деятельности
2.1. Деятельность ТМО строится на основе договора об оказании медицинской помощи населению с органами здравоохранения, территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховыми организациями и договоров с предприятиями об оказании дополнительной медицинской помощи их работникам и членам семей.
2.2. Объединение использует в своей деятельности принципы хозяйственного расчета.
3. Задачи и функции
3.1. Основными задачами ТМО являются:
— удовлетворение потребности населения в квалифицированной лечебно-профилактической помощи, обеспечение взаимосвязи и преемственности между лечебно-профилактическими учреждениями, входящими в его состав, эффективного использования имеющихся ресурсов;
— повышение качества и объема профилактической работы; своевременное и качественное обследование, лечение и реабилитация больных в амбулаторных, стационарных условиях и на дому;
— оптимизация планово-финансовой и хозяйственной деятельности, развитие материально-технической базы и социальное развитие коллектива ТМО и лечебно-профилактических учреждений, входящих в его состав, своевременное внедрение достижений научно-технического прогресса;
— обеспечение готовности ТМО и учреждений, входящих в его состав, к работе в экстремальных условиях.
4.1. В состав ТМО могут входить учреждения здравоохранения, одно из которых определяется головным, и другие учреждения и организации.
4.2. Учреждения и организации, входящие в состав ТМО, действуют на основании положений, утверждаемых администрацией Объединения.
4.3. Структурные единицы заключают с руководством ТМО договоры (субдоговоры) о порядке, объеме и качестве их деятельности в соответствии с полученными лицензиями.
4.4. Субъекты ТМО могут сохранять статус самостоятельных. В этом случае головное учреждение выполняет по отношению к другим самостоятельным учреждениям функцию вышестоящего органа управления.
4.5. ТМО может централизовать, перераспределять полностью или частично функции входящих в него учреждений (подразделений), самостоятельно централизуя и перераспределяя материально-технические средства, штаты и др.
5. Финансирование ТМО
5.1. Финансирование ТМО осуществляется за счет:
— средств, направляемых фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими, компаниями;
— средств, полученных от заключения договоров с предприятиями, организациями, учреждениями на добровольное медицинское страхование;
— иных источников, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6. Реорганизация и прекращение деятельности
6.1. Реорганизация (слияние, присоединение, разделение, выделение, преобразование) и прекращение деятельности ТМО осуществляется учредителем в порядке, предусмотренном действующим законодательством.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Гродненская областная детская клиническая больница
Дефект ТМО может быть полученный в результате:
На сегодняшний день МРТ играет одну из основных ролей в постановке диагноза ВГ. Наиболее часто встречающимся и типичным симптомом считают диффузное утолщение оболочек головного мозга с равномерным и интенсивным накоплением в них контрастного вещества. В основе этого лежит венозное полнокровие ТМО, обнаруженное при биопсиях и ангиографических исследованиях. Частым признаком, сопровождающим изменения оболочек, выступает расширение корковых мозговых вен, имеющим большое клиническое значение вследствие дискомфорта и ухудшения качества жизни. Также признаками ВГ на МРТ являются: смещение миндалин мозжечка ниже плоскости большого затылочного отверстия, сужение базальных цистерн и уплощение вентральной поверхности моста мозга; нарушение геометрии взаимоотношения инфра- и супратенториальных структур мозга. Относительно часто имеется наличие одно- или двусторонних субдуральных скоплений жидкости по конвексу больших полушарий в виду транссудация плазмы из застойных дуральных вен. Нередко в этих субдуральных гидромах отмечается примесь крови, а в 10 % фактически формируются субдуральные гематомы.
При восстановлении внутричерепного давления наиболее рано регрессируют признаки дислокации мозга, относительно быстро подвергаются обратному развитию субдуральные скопления жидкости. Последнее позволяет говорить об отсутствии необходимости оперативного вмешательства для их эвакуации. Наиболее стойким изменением является утолщение накапливающих контраст мозговых оболочек (от 1 месяца до года).
Большинство авторов на сегодняшний день признают, что для постановки диагноза ВГ достаточно сочетания клинических и МР-признаков этого синдрома.
Врач (заведующий) кабинета МРТ УЗ «ГОДКБ» Н.А.Галицкая
Тмо что это в медицине
У человека имеются внешние и внутренние стимулы.
К внешним стимулам относятся : атмосферные барометрические условия, высота над уровнем моря, температура окружающей среды, климатические условия, освещенность искусственная или естественная, слабая или сильная инсоляция, электромагнитный спектр, частота светового освещения, частота звуковых сигналов, магнитное поле, эмоции (радость, смех, горе).
Одна из основных функций организма адаптация к физиологичесим стрессорам.
Под стрессором понимают внешнюю или внутреннюю стимуляцию, значительно превосходящую возможности организма.
Понятие физиологического стресса подрозумевает сильную стрессовую реакцию которая возвращается к норме спонтанно после прекращения раздражителя.
Патогенные импульсы можно разделить на две категории, которые соответствуют трем параметрам тела:
Остеопатическое нарушение имеет три измерения:
2. Нейровегетативное : действует на внутреннюю среду организма не только через дисбаланс нервной функции и нервной структуры, но и через изменение внутренней среды. Имеет 4 параметра:
3. Психическое: воздействует на структуру и на внутреннюю среду организма. Имеет 2 параметра:
Различают несколько основных причин, уменьшающих сопротивление организма, как системы и появление слабой зон:
Остеопатические нарушения имеют различные последствия как на клеточном уровне, так и в организме в целом. К ним относятся:
В результате как повышенная так и пониженная активность сегмента будет немедленно сказываться на уровне тканевой структуры и внутренней среды.
Твердая мозговая оболочка
Анатомия мембранной системы ТМО
Твердая мозговая оболочка
Спинальная твердая мозговая оболочка представляет собой трубу,пронизанную корешками спинальных нервов, которая протягивается от большого затылочного отверстия, до второго сакрального сегмента. Спинальная твердая мозговая оболочка отделяется от стенки спинального канала эпидуральным пространством, в которой расположены жировые ткани, венозные сплетения и цереброспинальная жидкость. Спинальная твердая мозговая оболочка также интенсивно инервированна и содержит много сосудов ( детальное описание можно найти у Barr i Kiernana). Достаточно сказать, что краниальная и спинальная твердые мозговые оболочки богато иннервированы, при этом даже небольшое искривление ТМО иррадиирует в цнс и сопровождается соответствующей мышечной реакцией.
Нормальное движение мембранной системы ТМО
Тмо что это в медицине
Развитие. Образование примитивной оболочки мозга начинается с единичных клеток нервного гребня. На 23-25 сутки образуется закладка оболочки, в которой через пару суток обнаруживаются псевдоворсинки твердой мозговой оболочки (ТМО), которые впоследствии редуцируются. 38-39-е сутки являются ключевым моментом формирования архитектоники ТМО. Далее, когда эмбрион достигает размера 15 мм, архитектоника оболочечной системы головного мозга начинает приобретать элементы дефинитивной структуры.
ТМО с самого начала эмбриогенеза обуславливает «футлярное развитие» центральной нервной системы в соответствии с принципом осевой симметрии [1].
Анатомическое строение. Dura mater encephali представляет собой оболочку беловатого цвета из плотной фиброзной ткани с большим количеством эластических и коллагеновых волокон, не содержит сосудов и состоит из двух листков. Служит одновременно внешней оболочкой головного мозга и тесно контактирует с внутренней надкостницей костей черепа. У детей ТМО прочно соединяется с костями черепа, а у взрослых она во многих местах соединяется не так прочно. В определенных местах выражено расщепление durae mater на два листка. В них располагаются венозные синусы, полость полулунного узла и эндолимфатического мешка. Так же в головном мозге она образует многочисленные отростки. Их принято делить на наружные и внутренние. Наружными отростками являются оболочки черепных нервов. Внутренние отростки делят полость черепа на несколько отделов [9].
Сагиттальные отростки называются серповидными. Поперечные же образуют палатку мозжечка и диафрагму турецкого седла. Оба серповидных отростка сходятся в области protuberantia occipitalis interna, образуя крест. Внутренняя гладкая поверхность durae mater encephali соединятся с другими оболочками при помощи мозговых вен, вливающихся в венозный синус ТМО, и так называемых арахноидальных ворсинок. Ворсинки развиваются постепенно и прорастая в твёрдую оболочку, не выпячивая стенки синуса, а прободая ее и вступая в непосредственное соприкосновение с эндотелием венозного синуса. Таким образом, пахионовы грануляции располагаются вдоль синусов головного мозга. Это образования, встречающиеся только в головном мозге, больше всего их на поверхностях полушарий мозга и гораздо меньше в мозжечке. Имеются исследования о том, что количество пахионовых грануляций возрастает при различных заболеваниях, таких как: эпилепсия, пороки сердца, слабоумие, также при хроническом алкоголизме.
Самым крупным образованием является серп большого мозга (falx cerebri), он находится в сагиттальной плоскости и проникает между полушариями мозга. Имеет вид серповидной изогнутой пластинки в виде двух листков. Начинается от заднего края петушиного гребня и почти вплотную примыкает к мозолистому телу и у верхнего края намета мозжечка заканчивается. Около линии сращения намета мозжечка и серпа большого мозга располагается прямой синус, посредством которого соединяются между собой верхний и нижний сагиттальные, поперечные и затылочные синусы [11]. Серп мозжечка (falx cerebelli) так же, как и серп большого мозга, располагается в сагиттальной плоскости. В его основании образуется затылочный синус. Передний край проникает между полушариями мозжечка, а задний идет до заднего края большого затылочного отверстия.
Важными образованиями являются синусы, которые образуются за счет расщепления оболочки на 2 листка.
Синусы ТМО представлены:
Особенности синусов (sinus durae matris):
Еще одним образованием является каменисто-наклоненная связка, в образовании которой участвуют волокна, которые идут к заднему наклоненному отростку от верхушки пирамиды. По Доленсу выделяют также фиброзные кольца, которые отвечают за фиксацию внутри пещеристого синуса внутренней сонной артерии. Отростки durae mater encephali образуют полость, называемую тройничной, в которой расположены корешок и узел тройничного нерва. Эти отростки также образуют манжеты, которые охватывают сосуды, а также черепные нервы на выходе их из мозга. Они очень хорошо выражены у нервов, которые выходят из яремного отверстия. Также под турецким седлом расположена диафрагма седла (diaphragmа sellae), которая образует его крышу. Под ней залегает гипофиз.
Между костями свода черепа и durae mater encephali имеется щелевидное пространство, которое названо эпидуральным и содержит эпидуральную жидкость. Внутренняя ее поверхность со стороны субдурального пространства выстлана эндотелием. Конечно, оно значительно уступает эпидуральному пространству позвоночного канала, но все же существует.
Несмотря на то, что ТМО считается бессосудистой, все же в ней имеются сосудистые сети: внутренняя и наружная капиллярные и артериовенозная. Внутренняя сеть находится под эндотелием ТМО, артериовенозная сеть расположена в толще оболочки и состоит из венозной и артериальной части. В наружную часть жидкость оттекает из эпидурального пространства [7].
Некоторые заболевания связанные с патологией ТМО. Субдуральная гематома возникает, когда существует скопление крови между твердой и арахноидальной мозговыми оболочками, обычно в результате разрыва соединительных вен, в качестве последствий травмы головы. Эпидуральная гематома представляет собой совокупность крови между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью черепа и обычно вызвана артериальным кровотечением. Интрадуральные процедуры, такие как удаление опухоли головного мозга или лечение невралгии тройничного нерва с помощью микрососудистой декомпрессии, требуют разреза ТМО. Для достижения герметичного восстановления и предотвращения возможных послеоперационных осложнений твердая оболочка обычно закрывается швами. В случае дефицита собственной ткани ТМО для замены оболочки можно использовать дуральный заменитель. Небольшие промежутки в твердой оболочке могут быть покрыты хирургической пленкой для герметичности.
Эпидуральный абсцесс – это инфекция внутри эпидурального пространства в любом месте головного или спинного мозга. Твердая мозговая оболочка образует внутреннюю оболочку костного черепа, и в нормальных условиях между черепом и твердой мозговой оболочкой нет места. Повышение внутричерепного давления (ВПД), связанное с инфекциями, воспалением или опухолями, открывает эпидуральное пространство и отделяет кость от ткани. Это новообразованное эпидуральное пространство может содержать кровь, гной или абсцесс. Ниже большого отверстия эпидуральное пространство расширяет длину позвоночника. Он имеет 2 отделения: истинное пространство сзади и сбоку от спинного мозга, содержащее амортизирующий слой жира, заключенный в проникающие артерии и обширное венозное сплетение, и потенциальное переднее пространство, где твердое тело прилипает к задней поверхности тела позвонка. Эпидуральные абсцессы возникают в результате инфекций, вовлекающих спинномозговое или краниальное эпидуральное пространство. Внутричерепные эпидуральные абсцессы (ВЭА) являются осложнениями черепной хирургии или травмы; они также могут осложнять оториноларингологические инфекции или другие процедуры на шее и грудной клетке. Спинальный эпидуральный абсцесс (СЭА) может иметь острое и хроническое проявление. Эта простая категоризация коррелирует с определенными клиническими и лабораторными проявлениями, бактериологическими и спинномозговыми жидкостями, анатомическими деталями и патологией. Острый СЭА обычно длится менее 2 недель с лихорадкой и признаками системного воспаления из гематогенного источника. Это контрастирует с тонкой, лихорадочной и давней хронической СЭА, возникшей в результате прямого распространения остеомиелита позвонков. Оба присутствуют с болями в спине и корешке, но лейкоцитоз (в сыворотке и ЦСЖ) чаще встречается в острой форме, а не в хронической. Острые формы расположены позади спинного мозга, но хронические формы обычно являются передними к спинному мозгу. Общая патология гнойная и экссудативная при острой, но с грануляционной тканью при хронической.
В 2011 году исследователи обнаружили соединительнотканный мостик между шейной частью durae mater encephali и m. rectus capitis posterior major. Различные клинические проявления могут быть связаны с этими анатомическими отношениями, такие как головные боли, невралгия тройничного нерва и другие симптомы, связанные с шейной частью ТМО. M. rectus capitis posterior minor имеет аналогичную связь [6].
Оболочечно-мышечные, оболочечно-связочные соединения в верхнем шейном отделе позвоночного столба и затылочных областях могут давать ответы на вопросы о причинах цервикогенной головной боли с точки зрения анатомии и физиологии. Это предположение будет также объяснять эффективность манипуляций при лечении цервикогенной головной боли [5].
Дуральная эктазия – это расширение durae mater encephali и распространена она при нарушениях развития соединительной ткани, таких как синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса. Эти состояния иногда обнаруживаются в связи с мальформацией Арнольда-Киари [10].
Спонтанная утечка цереброспинальной жидкости – это потеря жидкости и давления в цистернах мозга из-за отверстий в dura mater encephali.
Также, одним из частых патологических состояний является тромбоз венозных синусов головного мозга. Его диагностика сопряжена с МРТ, МР- и КТ- веносинусографии.
Заключение. Таким образом, знание архитектоники dura mater encephali, особенностей строения синусов ТМО, циркуляции венозной крови в них, а также особенностей развития некоторых патологических состояний связанных с нарушением строения dura mater является основополагающим фактором эффективной диагностики в практике врача.